Varikosel
 
Testis damarlarında genişleme, varisleşme olarak tanımlanabilen Varikosel erişkin erkek popülasyonun % 15-22'sinde görülür. İnfertilite araştırması nedeniyle başvuranların ortalama % 30-40'ında saptanan ve erkek infertilitesinin en sık rastlanan patolojisidir. Genellikle sol varikosel görülür.İlerleyici testis hasarı ile seyrederek testis gelişiminde gerilemeye ve spermatogenezi bozarak infertiliteye neden olabilir 
 
Varikoselin Fertilite Üzerine Etkileri 

• Semen anomalileri (sperm sayısı, motilite ve morfolojide bozulma)
• Testikiler volümde azalma ve Leydig hücre fonksiyonunda azalma 

Varikoselin Patofizyolojisi  

• hipertermi
• testiküler kan akımı ve venöz basınç değişiklikleri 
• renal/adrenal ürünlerin reflüsü
• testiküler vasküler değişiklikler
• hormonal disfonksiyon
• otoimmunite
• akrozom reaksiyon defekti
• artmış oksidatif stres
• apoptozis ve kadmiyum gibi ağır elementler

Mevcut verilere göre, testiküler ısı artışı ve venöz reflü en sık kabul görmüş faktörlerdir. 

Tanı ve Değerlendirme

• Anamnez
• Fizik muayene (en değerli yöntem)
• Valsalva manevrası öncesi ve sonrasında spermatik kordonun palpasyonu şeklinde yapılır
• Düşük dereceli varikosellerin fizik muayenede saptanabilmesi için muayene mutlaka ayakta yapılmalıdır
• En az 2 semen analizi  (2 semen analizi arasındaki süre 7 günden az ve 3 haftadan uzun sürede olmamak şartıyla) 

Fizik Muayene Bulgusuna Göre Varikosel 3 Derecede Sınıflandırılır 

• 1 derece: Valsalva manevrası sırasında palpe edilebilen varikosel
• 2 derece: Valsalva manevrası yapılmadan palpasyon ile saptanabilen varikosel
• 3 derece: Valsalvasız uzaktan, gözle görülebilen varikoseldir.

Varikoselli infertil her olguda rutin endokrin ve genetik testlere gerek yoktur. Varikoselin tanısı fizik muayene ile konulur ve tanı için ek görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Ancak, fizik muayeneyi güçleştiren durumların varlığında renkli Doppler ultrasonografi gerekli olabilir. 

Subklinik Varikosel

Fizik muayenede tespit edilememiş, ancak radyolojik yöntemlerle tanı konulmuş varikosele subklinik varikosel denir. Subklinik varikoselin tedavi edilmesinin seminal parametreler ve gebelik oranları üzerindeki etkisi kesin olarak ispatlanmış değildir. Bugünkü veriler subklinik varikoselin tedavi edilmemesi gerektiği yönündedir. 
 
 Tedavi Endikasyonları

• İnfertilite    

Varikosel tedavisi öncesinde infertiliteyi açıklayacak başka bir hastalık olmadığından ve eşin normal fertilite potansiyeline sahip olduğundan emin olunmalıdır.

• infertil bir çiftin erkek partnerinde varikosel saptandığında tedavi endikasyonları
• Varikoselin palpabl olması,
• Çiftin bilinen infertilitesinin bulunması
• Kadın partnerin fertilitesinin normal olması veya potansiyel olarak düzeltilebilecek bir infertile nedeninin bulunması
• Erkek partnerin bir veya daha fazla anormal semen parametreleri veya sperm fonksiyon testlerine sahip olması
• Varikosel tedavisi, normal semen analizi saptanan erkeklerde veya subklinik varikosel varlığında endike değildir
• Palpabl varikoseli olan ve anormal semen parametrelerine sahip ancak çocuk sahibi olmayı o an için düşünmeyen erişkin erkeklere de tedavi önerilmelidir
• Varikoselin fertilite üzerindeki rolü sekonder infertilitesi olan erkeklerde önemle vurgulanmıştır
• Sekonder infertil erkeklerde % 69-81 oranında varikosel saptanması
• Varikoselin progresif bir lezyon olduğunu ve zamanla daha önce var olan fertilitenin kaybıyla sonuçlanabilmesi
• Semptomatik varikosel
• Hastayı rahatsız eden ağrı varlığında varikoselektomiye karar vermeden önce konservatif yöntemler denenmeli, ancak konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda varikoselektomi düşünülmelidir.

Varikoselektomide amaç, tüm internal spermatik ven dalları ve eksternal spermatik ven dallarını bağlamak; vaz deferens ve damarlarını korumak ve spermatik kordona ait lenf damarlarını ve arteri korumaktır Varikosel tedavisinde uygulanan en iyi yöntemde varikosel nüksü, arter yaralanması ve postoperatif hidrosel oluşumu gibi komplikasyon oranları en düşük ve postoperatif sperm parametrelerinde iyileşme ve gebelik oranları diğer yöntemlerden daha yüksek olmalıdır. Bu amaçları gerçekleştirmede ideale en yakın cerrahi yöntemler optik büyüteç kullanılarak uygulanan inguinal veya subinguinal varikoselektomidir. Optik büyüteç olarak mikroskop ve loop kullanılmakta ise de, ideal varikoselektomi şartlarını sağlamada mikroskopun loop'a göre daha avantajlı olduğu konusunda görüş birliği bulunmaktadır. Özellikle daha distalde daha fazla ven ligasyonu, daha yüksek arter yaralanma riski ve mikrocerrahiye daha fazla deneyim gerektirmesi subinguinal yöntemin dezavantajıdır. Proksimalde daha az ven ligasyonu ve daha düşük arter yaralanma riski ve mikrocerrahiye daha az deneyim gerektirmesi inguinal yöntemin avantajlarıdır.
 
Varikoselektomi Komplikasyonları

Uygulanan yöntem ve uygulayan kişiye göre değişkenlik göstermekle birlikte varikosel tedavisinin önemli komplikasyonları hidrosel, testis atrofisi ve nükstür. Varikosel tedavisi öncesi bu riskler hastaya anlatılmalıdır.

Varikoselektomi Sonuçları

Varikoselektominin semen kalitesi ve gebelik oranlarında iyileşme sağladığı yönünde artan sayıda çalışmaların bildirilmesiyle beraber daha fazla randomize, prospektif kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.  Genel olarak varikoselektomi, olguların % 50-80'inde semen parametrelerinde iyileşmeye yol açmaktadır ve gebelik oranları %20-69 arasında değişmektedir. Azospermik hastalarda da varikoselektominin yararlı etkisi yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Ancak bu olgularda, varikoselektomiye olumlu yanıtın daha az olabileceği konusunda çiftler bilgilendirilmelidir.  Semen analizleri tedavi sonrasında en az 1 yıl süreyle veya gebelik sağlanıncaya kadar 3 ayda bir tekrarlanmalıdır. Anatomik olarak varikoseli başarı ile tedavi edilmiş ancak infertilitesi devam eden çiftlerde toplam motil sperm sayısına göre yardımcı üreme yöntemleri  (İUİ, İVF, ICSI ) düşünülmelidir. 
 
Aşağıdaki bulgulara sahip olgular varikosel tedavisinden daha çok yararlanmaktadır 

• İleri derecede varikosel
• Normal/normale yakın teslis volümleri
• Normal FSH/testosteron, düşük inhibin B
• Toplam motil sperm sayısı > 5 milyon
• Normal genetik testler
• Kısa infertilite süresi
• Moleküler bozukluk saptanmaması

Varikosel Tedavisinin Üremeye Yardımcı Tedavi Yöntemlerine Etkisi

• Varikosel tedavisiyle ÜYTY'ne gereksinimi azaltmak
• Varikosel tedavisiyle spontan gebelik sağlanamayan olgularda, sperm parametrelerinde tedavi öncesi değerlere göre iyileşme ile IVF/ICSI yerine IUI gibi daha kolay uygulanabilen ve daha düşük maliyetli ÜYTY'ne geçişi sağlamak
• Spontan gebelik sağlanamayan olgularda sperm sayısı, motilite veya sperm morfolojisindeki iyileşme ile ÜYTY'nin başarısını artırmaktır.

Adolesan Varikosel

Erişkin erkeklerde subfertiliteye neden olabilen varikosel, adolesan yaş grubunda da sık rastlanan bir hastalıktır (%11). Çocukluk çağı ve adolesan yaş grubundaki varikosel olgularının çoğu asemptomatiktir. Tanı için fizik muayene dışında ek radyolojik görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur.

• Adolesan Varikosel Tedavi Endikasyonları
• Mutlak endikasyon
• Etkilenen testiste 2 mi veya % 10'dan fazla volüm kaybı
• Görece endikasyonlar
• Testis kıvamında yumuşama
• Sperm parametrelerinde bozulma (ejakülat verebiliyorsa)
• Bilateral palpabl varikosel varlığı
• Semptomatik ileri derecede varikosel
• GnRH uyarısına aşırı FSH-LH yanıtı

Adolesan varikosel tedavisinin amacı fertiliteyi korumaktır. Adolesanlarda varikoselektomi sonrası görülen sık problem % 1-32 oranları arasında görülen postoperatif hidroseldir. Diğer testise oranla atrofik testise sahip varikoselli çocuk olgularda testis volümü postoperatif normal testis volümüne ulaşırken 14 yaş üstü adolesan olgularda testis kıvamı iyileşmekle birlikte testis volümlerinde anlamlı iyileşme sağlanamayabilir. 

Testis Kanseri (Tümörü)

Testislerin normal koşullardaki durumu
Testisler, yumurtamsı bir şekilde hafif sert ve biraz da süngerimsi bir yapıya sahiptir. Üst ve dışında, epididimis adı verilen elastik bir yapı vardır. Burada sperm olgunlaşır ve sonra dışarı atılır. Testisler, düzenli bir görünümde olmalıdır. Boyutları birbirine çok yakındır ancak genellikle biri diğerinden biraz daha büyük olabilir. Bu büyüklük sağ tarafta da olabilir sol tarafta da olabilir.

Testis tümöründe semptomlar (belirtiler) nelerdir?
Testiste bulunabilecek herhangi bir kitlesel veya sert bir oluşum aksi kanıtlanmadıkça, potansiyel bir tümör olarak değerlendirilmelidir. İncelemeler sonrası testis kanseri teşhisi konan erkeklerin, yaklaşık %50'si, testislerinde ağrısız bir şişme veya genişleme tarif etmişlerdir. Yine %25-50 arasındaki, bazı hastalar da ağrı veya hassasiyet şikayeti olmuştur. Bu arada bazı hastalar da kitle oluşumuyla birlikte belirsiz bir ağrı tariflemişlerdir.

Ne yazık ki, bu semptomlara sahip erkeklerin, durumu haber vermeleri gecikme gösterebilmektedir (Ortalama 5 aya kadar).

Tümör, geçen zamanla yayılma yapacağından, en ufak bir  semptom  görülmesi halinde hemen bir üroloğa danışmalıdır. Ürolog, şüpheli oluşumu karara bağlamak için ultrason ve kan testiyle kanser markerlerinin (kanser durumunda artabilen proteinler) incelenmesini isteyebilir.

Testis kanserinin evreleri nelerdir?

• Evre1: Kanser sadece testis içinde mevcut
• Evre 2: Kanser karındaki lenf nodüllerine sıçramış
• Evre 3: Kanser karındaki lenf nodüllerinin dışına sıçramış, hatta akciğerler ve karaciğere ulaşmış
   

Şekil 1: Testiste yer alan kanserli (tümörlü) bölümler

Testis tümörleri nasıl tedavi edilir?

Şüpheli tümörler, testis ameliyatıyla alınır. Bazı durumlarda istenirse, kozmetik amaçla bir protez testis yerleştirilebilir. Testis kanserleri, hücresel yapılarına göre kategorize edildiğinden, takip edecek tedavi tümör cinsine göre yapılır. Çünkü bu yapı, hem biyolojik yapının davranışını hem de tedaviye verilecek cevabı belirler. En yaygın hücre tipi seminomdur. Bu tür tümör, hem radyoterapiye hem de kemoterapiye cevap verebilir. Radyasyon terapisi, daha çok erken evre seminomalarda yararlı olur.

Bütün diğer hücre tipleri ise non-seminom tümörler olarak adlandırılırlar. Bu tür tümörlerin tedavisinde, ameliyat veya kemoterapi seçenekleri vardır. Tedavinin belirlenmesi kanserin hücre tipine ve yayılmanın miktarına bağlıdır.

Yayılım miktarını anlamak için, göğüs filmi, tomografi gibi görüntüleme yöntemleri ve ayrıca evre tespiti için de kandaki tümör markerlerine (tümör belirteçleri) bakılır. İleri düzeyde testis kanseri veya daha agresif tümörlerin bulunması halinde peritonyumun arkasında, karın bölgesinde bulunan lenf nodüllerinin ameliyatla alınması gerekebilir.

Böylelikle kanserin ne derecede yayıldığı hakkında fikir edinilir. Eğer hastalık ileri düzeye ulaşmışsa, yani çevre dokulara yayılım göstermişse birincil tedavi olarak, hastaya kemoterapi uygulanır. urada çoğu zaman bir, ikili veya üçlü ilaç kokteyli uygularlar. Bunlar cisplatin, etoposit ve bleomisin gibi olabilir.

Bunlar, üç veya dört defa üç haftalık aralıklarla verilebilir. Bazen kemoterapi sonrası, kalan artık tümörlerin alınması için ameliyat yapmak gerekebilir.

Diğer yandan testis kanserinin tedavisi tanı konur konmaz ameliyatla hastanın testisi alınıp patolojik olarak incelemek ondan sonra hastalığın hangi evrede olduğunu saptamak ve ona göre tedavi planlamak gerekir ama test çıktıktan sonra tedavisinde kemoterapinin çok önemli bir rolü var. Bunun dışında testis kanseri ameliyatından sonra bu kanserin daha büyük bir ameliyatı söz konusu olabilir. Bunu da biz karın içindeki testis kanserinin yayılabileceği bütün lenfleri çıkartmak olarak adlandırıyoruz. RPHLD denen radyoaktif tedavisidir.

Testis tümörlerinin tedavisinden sonrasıyla ilgili beklentiler

Hastanın testisinin birisinin alınması, cinsel potansiyelini azaltmaz veya genelde çoğalma fonksiyonunu da etkilemez. Sperm üretiminde geçici bir azalma yaşarlarsa da diğer kalan bez, yeterli miktarlarda testosteron üretecektir.

Lenf nodüllerini almak için yapılan ameliyattan sonra, bazı hastalarda meni boşalma etkinliğinde azalma olabilir. Günümüzde sinirlerin korunmasıyla birlikte yapılan tekniklerle sorunun yaygınlığı azalmıştır. Ayrıca, boşalma sorunlarını tersine çevirecek etkisi olan ilaçlar da kullanılabilmektedir.

Hastaların çoğunda, ameliyattan sonra normal ereksiyon elde edilebilmektedir.

Diğer taraftan, ameliyat sonrası boşalmada bozulma olabileceği ve kemoterapinin de sperm sayımını (genelde yalnız geçici olarak) düşürebileceğinden, hastalar tedavilerin öncesinde, spermlerini dondurma yöntemini tercih edebilirler. Bir hastada testis tümörü tespit edildiğinde, en az 5 yıl periyodik film, tomografi çekimi ve kanda marker testine tabi tutulabileceğini bilmelidir. Hastalarda tümör nüksü (tekrarı) olasılığı mevcut olduğu için takipte radyolojik yöntemlere ek olarak aylık kendi kendine testis muayenesi önerilmelidir. Bu işlemin daha verimli olabilmesi için tercihen ılık bir banyo veya duştan sonra skrotumun derisi daha yumuşak durumdayken yapılmalıdır.

Hidrosel

Hidrosel nedir? 

Erkek üreme organı, testis çift tabakalı zar yapısında koruyucu bir kılıf ile sarılıdır. Bu iki tabaka arasında bir miktar sıvı bulunur. Bu sıvı tabakalardan biri tarafından salgılanır, testisin torbalar içerisinde kolay hareket edebilmesini ve bu sayede dış etkilere karşı kendini rahatlıkla koruyabilmesini sağlar. Bu iki tabakanın birinden salgılanan sıvı diğeri tarafından emilir ve bu süreç bir denge halindedir. Bu dengenin emilme aleyhine bozulması iki tabaka arasındaki sıvı miktarının artmasına ve torbanın şişmesi ile kendini gösteren içi sıvı dolu bir kesenin oluşmasına neden olur. Bu duruma “hidrosel” adı verilir.

Hidroselin nedenleri nedir?

Hidrosel, hem erişkin yaşta hem de çocukluk döneminde görülebilmektedir. Çocuklardaki sebep, çoğunlukla karın iç zarı ile testisi saran yapraklar arasında bulunan ve doğumdan sonra kendiliğinden kapanan kanalın (processus vaginalis) kapanmamasıdır. Erişkinlerde ise neden ortaya çıktığı tam bilinmemektedir. Bununla birlikte; testisin kendi etrafında dönmesi ile kanlanmasının ve lenfatik drenajının bozulması (testis torsiyonu), testis iltihabı, testis travması ve testis tümörleri gibi hastalıkların bir belirtisi olarak da ortaya çıkabilir. Bu hastalıklarda hidrosel hızlı bir şekilde ortaya çıkmaktadır. Ayrıca inguinal varikoselektomi ve kasık fıtığı operasyonları sonrasında testis lenfatik drenajının bozulmasına bağlı da nadiren hidrosel gelişebilir.

Hastalığın Belirtileri ve Seyri

Hidrosel, torbalarda şişlik şeklinde belirti verir. Bu şişlik, genellikle ağrısızdır ve zaman içinde yavaş bir şekilde büyüme eğilimindedir. Hidrosel, iyi huyludur, kansere dönüşmez ve yaşla birlikte görülme sıklığı artar. Hastanın isteğine, şişliğin büyüklüğüne, ağrı veya kozmetik sorun yapıp yapmamasına göre takip veya tedavi edilir. Çocuklarda ise, doğum sonrası torbalarda şişlik vardır, bu şişlik karın içi basıncının artması ile daha da belirginleşir. Çocuk hidroseli, fıtık ile beraber veya ayrı olarak görülebilir. Fıtık ile beraber görülenlerde cerrahi tedavi hemen yapılırken, ayrı görülenlerde zamanla kendiliğinden düzelme olabileceğinden tedavi için genellikle 2 yaşına kadar beklenir.

Hidrosel nasıl teşhis edilir?

Hidrosel, genellikle fizik muayene ile kolayca teşhis edilir. Muayene sırasında torbalara ışık tutulursa içinde sıvı olan torbanın ışığı geçirdiği (transillüminasyon) görülür. Işık geçirgenliği, kitlenin sıvı ile dolu olduğunun göstergesidir. Ancak testis tümörü gibi altta yatan olası nedenleri araştırmak için skrotal ultrasonografi ile tanıyı kesinleştirmek gerekir. Çabuk yapılabilen ve nispeten ucuz olan ultrasonografi incelemesinde iyi sınırlı, hipoekoik, düzgün konturlu, posterior akustik gölgelenme veren kistik kitle olarak tanımlanır. Tanı için başka tetkiklere gereksinim duyulmaz, bununla birlikte ultrasonografi incelemesinde şüpheli bulgular varsa gerçek tanıyı koymak için manyetik rezonans görüntüleme tetkiki yapılabilir.

Hidrosel Tedavisi

Çocukluk çağında görülen fıtıksız hidrosellerde tedavi için 2 yaşına kadar beklenir. Bu sürede düzelme olmazsa cerrahi olarak düzeltilir. Fıtık ile beraber görülen hidroseller ise, tanı konulduğu anda cerrahi olarak düzeltilmelidir. Erişkin hidrosellerinde ise, tedavi hastanın isteğine ve altta yatan başka bir hastalığın olup olmadığına göre değişir. Ağrı, kozmetik sorunlar ve günlük aktiviteyi engelleyen büyüklükte olan hidrosel durumlarında tedavi uygulanması önerilmektedir. Tedavi, cerrahi dışı ve cerrahi yöntem olmak üzere 2 farklı şekilde uygulanır.

Cerrahi Girişimin Süresi, Hastanede Kalış Süresi

Hidrosel operasyonlarında girişimin süresi; işlemin tipine, işlemi uygulayan cerraha ve hastaya bağlı değişkenlik göstermekle birlikte genellikle 30–60 dakika arasındadır. Operasyon sonrası torbaya drenaj için bir dren yerleştirilir ve bu dren duruma göre 24-48 saat sonra alınır ve hasta taburcu edilir. Ortalama hastanede kalış süresi 1-2 gündür.

Hidrosel tedavisi sonrası nelere dikkat edilmelidir?

Uygulanan tedavi ve anestezi tipine göre değişkenlik göstermekle birlikte hidrosel tedavisi sonrası genelde evde birkaç günlük dinlenme sonrası günlük işler yapılabilir. Cilt için vücut tarafından emilen dikiş materyali kullanıldığından yaklaşık yedi gün sonra dikişler kendiliğinden erir, bu nedenle dikiş aldırmak gerekmez ve bu süre sonunda banyo yapılabilir. Operasyon sonrası torbanın yukarıya kaldırılıp desteklenmesi için hastaya genellikle süspansuar külot giydirilir ve bu külotun en az bir hafta devamlı giyilmesi tavsiye edilir.

Genellikle operasyon sonrası bir hafta koruyucu antibiyotik, ağrı ve inflamasyon için analjezik-antiinflamatuar ilaç tedavisi verilir ve hastanın bunları ağızdan kullanması önerilir. Operasyondan 7–10 gün sonra yara yeri iyileşmesi ve enfeksiyon açısından kontrole çağırılır. Dokuların tam iyileşmesi ve torbalardaki şişliğin normal hale gelmesi 1-2 ayı bulmaktadır. Yaklaşık iki hafta sonra cinsel ilişki aktivasyonuna ve dört hafta sonra ağır iş yaşamına ve spor aktivitelerine izin verilir. 3 ay sonrada genel kontrole gelinmesi önerilir. Daha sonra tedavi sonrası rutin bir izleme gerek yoktur.